２０●●年●月●日
相手住所
相手氏名
当方住所
当方氏名

警　告　書

前略
１　貴殿は、以下の著作物（以下、「対象著作物」といいます。）を貴殿名義においてインターネット上で公表しています。
　　著作物名：
　　内容：
　　URL：

２　対象著作物は、私が著作権を有する下記の著作物（以下「本件著作物」といいます。）と同一ものです。
　　著作物名：
　　内容：
　　URL：

３　私は、本件著作物について、複製やインターネット上で公開するなど、一切の利用について貴殿に許諾したことはありません。したがって、貴殿の行為は、複製権及び公衆送信権、並びに著作者人格権（氏名表示権）の侵害にあたります。
　　よって、私は著作権法１１２条１項に基づき、対象著作物をインターネット上で公開しないことを求めます。

４　また、貴殿に対して、損害賠償を求めます。通知人が請求する損害賠償額は、次のとおりです。
（１）　著作財産権侵害による損害
　　　　●●万円
（２）　著作者人格権（氏名表示権）侵害による損害
　　　　●●万円
（３）　合計
　　　●●●万円
　　したがいまして、私は貴殿に対し、●●●万円を請求いたします。本書面到達後、●日以内に、下記口座へお支払いください。
記
　　●●銀行●●支店　普通　口座番号　口座名義

５　なお、本書面に対して何らの回答もない場合は、訴訟等の法的手段を検討いたしますので、ご留意ください。
草々